Anticorpi monoclonali anti-amiloide e realtà territoriale: tra entusiasmo mediatico, criteri di eleggibilità e sostenibilità dei CDCD

Chi lavora quotidianamente tra corsia ospedaliera e ambulatori per i disturbi cognitivi osserva da tempo una frattura profonda tra la narrazione mediatica sulla malattia di Alzheimer e la realtà clinica che varca la porta dello studio. Da un lato i titoli dei giornali annunciano periodicamente la «svolta definitiva» legata agli anticorpi monoclonali anti-amiloide; dall’altro, i familiari si confrontano con liste d’attesa per una risonanza magnetica e con una rete territoriale spesso sguarnita.

1. La forbice tra popolazione dei trial e popolazione reale

I dati degli studi registrativi (Clarity AD per lecanemab, TRAILBLAZER-ALZ 2 per donanemab) hanno dimostrato senza dubbio un principio biologico importante: la rimozione delle placche di beta-amiloide cerebrale si associa a un rallentamento statisticamente significativo del declino clinico-funzionale (circa il 27–35% sulla scala CDR-SB a 18 mesi) nelle fasi molto precoci di malattia (MCI dovuto ad Alzheimer o demenza lievissima).

Tuttavia, quando applichiamo i criteri di inclusione ed esclusione alla popolazione reale che afferisce ai nostri ambulatori, la quota di pazienti effettivamente candidabili si restringe drasticamente (spesso sotto il 10%):

• Necessità di una diagnosi biologica precoce confermata da biomarcatori liquorali (rachicentesi) o PET amiloide;
• Esclusione dei pazienti in terapia anticoagulante orale o con significativo carico microemorragico/angiopatia amiloide cerebrale per il rischio di ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities), in particolare nei portatori omozigoti dell’allele APOE ε4;
• Necessità di risonanze magnetiche seriate di monitoraggio e infusioni endovenose ravvicinate in centri dotati di percorso dedicato per le urgenze neurologiche.

2. Il vero nodo etico e organizzativo per la neurologia italiana

L’innovazione farmacologica e i biomarcatori plasmatici (come p-tau217) rappresentano un progresso straordinario perché ci obbligano a intercettare il declino cognitivo molto prima rispetto al passato. Ma sarebbe un errore strategico gravissimo concentrare tutte le risorse umane ed economiche dei Centri per i Disturbi Cognitivi e le Demenze (CDCD) esclusivamente sul ristretto imbuto dei pazienti eleggibili ai monoclonali, lasciando senza presa in carico strutturata l’enorme maggioranza dei pazienti con demenza moderata, vascolare o mista e le loro famiglie.

La modernità di un servizio di neurologia non si misura solo dalla capacità di somministrare una terapia biologica ad alto costo, ma dalla continuità assistenziale garantita al paziente complesso quando esce dall’ambulatorio.